INTRODUCCIÓN
Descrito por James Parkinson en 1817 en su «Ensayo sobre la Parálisis Agitante» es entidad multigénica con un fuerte componente ambiental, en la cual se ha centrado atención recientemente al producirse un incremento en la longevidad y observarse el impacto económico, social, emocional que conlleva.
Los datos de incidencia proviene en su mayor parte de países desarrollados donde su prevalencia parece ser mayor. En los Estados Unidos hay más de medio millón de afectados . La prevalencia observada utilizando screening directo es del 1-2% para mayores de 65 A , cifra superior a la proveniente de estudios anteriores que la situaba en 1.5/1000, dicha prevalencia aumenta con la edad tanto para hombres como para mujeres en igual proporción, sin disminución en las edades extremas.
Estudios recientes de población han modificado las estrategias de búsqueda y cobertura; estudian toda una comunidad, el ingreso se hace mediante examen físico por personal calificado, se tienen criterios diagnósticos unificados, se mantiene control de los pacientes por tiempo prolongado.
Anteriormente, cuando se utilizaban historias clínicas, archivos hospitalarios o cuestionarios por correo quedaban por fuera por ejemplo pacientes que no consultan, que tienen otro diagnóstico o que no han vuelto a control.
El diagnóstico se basa esencialmente en cuatro signos cardinales: temblor de reposo, rigidez, bradikinesia, buena respuesta a Levodopa. Los síntomas motores son asimétricos al comienzo de la enfermedad, incluyen además inestabilidad postural y detención súbita de los movimientos (freezing).
Con frecuencia decreciente pueden encontrarse: distonía en miembros, trastornos de marcha, mejoría con el sueño, fluctuación diurna, hiperreflexia, presencia de cuerpos de Lewy (hallazgo histológico ausente en Parkinsonismo asociado a genes Tau y Parkin), depresión, apatía, corea, atetosis, resistencia a Levo-dopa, mioclonus, demencia asociada, retardo mental (en casos de parkinsonismo juvenil).
Menos conocidos son los síntomas no motores hipersalivación, disfagia, náusea, diaforesis, trastornos gastrointestinales y autonómicos. Evidencia obtenida de afectados con SP Idiopático mostró pérdida selectiva de neuronas C1 y C3 positivas para PNMT, (fenoletanolamina N-metil-transferasa), enzima presente en células que sintetizan epinefrina (3), este hallazgo podría contribuir a explicar síntomas autonómicos. También se ha observado cuerpos de Lewy en plexo mientérico lo cual sugiere un compromiso periférico en SP .
La presencia de la sintomatología es gradual. Transcurre al parecer un período de tiempo entre la instalación de la alteración a nivel de las neuronas dopaminérgicas pigmentadas de la sustancia nigra, pars compacta y la aparición de los primeros síntomas, modelos matemáticos de muerte neuronal sugieren intervalo tan corto como 3 años ó uno tan largo como 20 años.
Se estima que los síntomas aparecen cuando aproximadamente el 50% de las neuronas dopaminérgicas pigmentadas han muerto y las sobrevivientes pueden suministrar solamente el 20-30% de la demanda de dopamina.
Esta depleción de dopamina en el striatum resulta en que los dos mayores núcleos inhibidores de los ganglios basales, la sustancia nigra pars reticularis y el segmento interno del globus pallidus, pasen a ser dirigidos por un núcleo subtalámico sin inhibición y por tanto excedido en su función.
Estudios sobre influencia del ambiente
En la Enfermedad de Parkinson, descontando los casos en que un antecedente patológico explicaría la aparición de la sintomatología como en parkinsonismo post-encefalítico, post-traumático o inducido por drogas, se ha creado un cuerpo de evidencia basado en estudios epidemiológicos que da cuenta de la asociación de una serie de variables culturales, geográficas, ocupacionales, nutricionales (a las cuales estaría expuesto el paciente a través de la vida) con la aparición de los primeros síntomas.
Enfermedades virales de la primera infancia, residencia permanente en zona rural, fuente del agua potable, ocupación en labores del campo como agricultura y ganadería, uso de pesticidas (fumigantes), herbicidas, raticidas, exposición a neurotoxinas y algunos metales pesados, ingesta diaria de nueces y semilla de girasol, dieta con alto contenido de ácidos grasos saturados, hábitos como cigarrillo o alcohol, hipertensión, arteriosclerosis entre otros han sido objeto de análisis mas que todo en poblaciones con SP clásico (mayores de 60 años).
La teoría ambiental recibió fuerte impulso en los años 80 con la identificación de la neurotoxicidad de MPTP, sustancia capaz de inducir la mayoría, sino todos los signos y síntomas de la E. Parkinson en humanos y en mono ardilla, hallazgo que permitió contar con un modelo experimental para esta entidad. En este punto se hace necesario especificar tanto los agentes neurotóxicos que intervienen como la dosis necesaria para tal efecto. Igualmente en casos de aparición temprana se busca establecer si individuos expuestos a una dosis mayor de un agente(s) desarrollan más rápido la enfermedad (período de latencia) con respecto a los que la desarrollan mas tarde ó si existe un intervalo crítico (por ejemplo: adulto joven) en el cual el individuo es más susceptible a los efectos de las exposiciones mencionadas. El período de inducción de la enfermedad podría ser variable, de meses a décadas. (18f)6- Fluorodopa PET= Tomografía por Emisión de Positrones.)
Recientemente otro modelo experimental se ha documentado en ratón con el metabolito tóxico 2,5-hexanediona el cual induce parkinsonismo en estos animales y daño al CNS caracterizado por aumento en peroxidación de lípidos y alteraciones del cito esqueleto asociadas con acumulación de neurofilamentos, lesiones similares a las observadas en S. Parkinson.
Este último avance es resultado del trabajo alrededor de la hipótesis que relaciona el SP con la exposición a solventes orgánicos – hidrocarburos, aldehídos, cetonas y sus derivados.
Se ha elaborado una lista de oficios a riesgo de desarrollar la entidad por el uso de estas sustancias: Trabajadores del petróleo (refinerías), plásticos, caucho, pintura, fabricantes de muebles, mecánicos (motores), tipógrafos, litógrafos, trabajadores del cuero, químicos, trabajadores textiles, confecciones, granjeros, trabajadores de sistemas de refrigeración.
En grupos representativos de áreas industriales autores han reportado que la severidad de los síntomas y la resistencia al tratamiento con Levo-dopa se relacionan con la duración e intensidad de la exposición.
Estos mismos estudios han observado, por otro lado, historia familiar y/o clusters familiares de SP, los cuales no siempre pueden explicarse por exposiciones ambientales comunes /ya que no compartían el mismo medio ambiente). De otro lado, porcentaje por establecer de individuos compartiendo exposiciones ambientales no desarrollan el SP (posible susceptibilidad genética).
Estudios clínicos recientes sugieren que el riesgo para desarrollar SP disminuye en consumidores fuertes de cafeína o de bebidas con cafeína, resta por esclarecer si se trata de un efecto directo neuroprotector de la cafeína o si personas grandes consumidoras de cafeína tienen menor probabilidad de desarrollar SP por otro mecanismo: como podría aclararse al determinar el papel del sistema neurotransmisor adenosina (sitio de acción de la cafeína) en la patogénesis del SP.
PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS
De acuerdo con el estado actual del conocimiento en SP podemos pensar que no todos los casos de SP son iguales, es decir, que resultan de un mecanismo fisiopatológico común, sino más bien que la enfermedad puede ser resultado de diferentes mecanismos fisiopatológicos actuando sobre los individuos afectados, predominando en unos casos p.e. agregación proteica intracelular o alteraciones en la degradación proteica, en otros casos daño oxidativo ó exposición a neurotoxinas, en otros casos hiperactividad de microglosia o de glutamato, etc.
Parece razonable afirmar que las opciones terapéuticas tendrán que considerar en cada caso estas diferencias en la etiopatogenia.
De igual importancia son los desarrollos presentes y futuros en los siguientes campos.
– Eliminación de riesgos ambientales y laborales.
– Detección temprana.
– Transplante de células dopaminergicas fetales.
– Células stem neuronales modificadas. Escencialmente mediante transfección de factores neurotróficos.
– Terapia con aminoglicosidos: Estos antibióticos pueden suprimir codones de pare prematuro, interactuando con ribosomas durante la traducción, reduciendo la estigencia de la unión codon-anticodon: en casos con mutaciones sin sentido en los genes implicados.
– Terapia génica: Aplicada en el Sistema Nervioso puede proteger a las neuronas de alteraciones funcionales inducidas por daños de diversa índole é inducir regeneración
Revista Facultad de Medicina UNAL
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