Avances en Cáncer de Mama

Introducción

La importancia del cáncer se mama es bien conocida: se sabe que es el cáncer más prevalente en la mujer y que su pronóstico depende estrechamente de la etapa en que se pesquise: la sobrevida a 8 años es de 90%, 70%, 40% y 10% según el cáncer se encuentre en estadio I, II, III ó IV respectivamente. El IV corresponde al cáncer de mama ramificado, prácticamente incurable. 

En Chile no se dispone de estudios de incidencia y prevalencia, pero sí se cuenta con tasas de mortalidad. En la siguiente figura se puede observar que el cáncer de mama es la segunda o tercera causa de muerte por cáncer en las mujeres en Chile, después del cáncer de vesícula y vía biliar, aunque estas cifras no reflejan la incidencia del cáncer de mama.

Factores de riesgo de cáncer mamario

Edad: a mayor edad hay mayor riesgo, pero la media de la edad está cambiando, de modo que el cáncer de mama ha dejado de ser una enfermedad propia de la mujer mayor y actualmente afecta también a mujeres menores de 40 años.

Sexo: el cáncer de mama es mucho más frecuente en mujeres y sólo 1% de los casos ocurre en hombres, pero en éstos es muy agresivo.

Historia familiar: cuando existen antecedentes familiares directos de cáncer de mama la paciente tiene un riesgo mucho mayor de desarrollar la enfermedad.

Factores menstruales y reproductivos: la menarquia precoz y la menopausia tardía supuestamente inciden en mayor riesgo de desarrollar cáncer.

Alcohol: los estudios son controvertidos; según algunos, el consumo de alcohol moderado o excesivo aumenta el riesgo, pero otros estudios muestran que el consumo en baja cantidad puede ayudar a disminuir el riesgo.

Dieta: se ha dicho que la dieta rica en grasas podría aumentar el riesgo, pero en un estudio reciente realizado en 2006 en alrededor de 30.000 mujeres estadounidenses, de las cuales la mitad recibió una dieta baja en grasas y la otra mitad una dieta normal, no se observó aumento en el riesgo.

Factor genético: se puede presentar por herencia familiar o por mutaciones, que sólo representan 10% de los cánceres de mama, pero poseer esta mutación genética implica un riesgo muy alto de cáncer.

Existen dos genes BRCA-1, ubicado en el cromosoma 17 y BRCA-2, ubicado en el cromosoma 13. La mutación genética del gen BRCA – 1 se asocia a 85% de riesgo de desarrollar cáncer de mama y 45% de desarrollar cáncer de ovario; la mutación del BRCA – 2 implica 60% de riesgo de desarrollar cáncer de mama. En los Estados Unidos, cuando se detecta esta alteración genética en las mujeres se realiza mastectomía profiláctica.

Prevención del cáncer de mama

Se dice que la práctica de ejercicio aeróbico tres veces por semana durante 40 minutos disminuiría el riesgo de cáncer de mama; la dieta no tendría mayor impacto, como se mencionó previamente; el tabaco tiene un rol claro en la incidencia de cáncer de mama; el efecto del alcohol no está muy claro; y con respecto a la lactancia se dice que el alimentar con leche a los bebés por más de seis meses podría ser un factor protector, pero tampoco está muy claro. En cuanto a la quimioprevención, en un gran estudio desarrollado por un grupo estadounidense y publicado en 1998, en el cual se siguió durante siete años a 13.000 mujeres que recibieron tamoxifeno o placebo, se encontró que el fármaco redujo el riesgo de desarrollar cáncer de mama en más de 50%. Además la hormonoterapia con tamoxifeno protege contra la osteoporosis, pero aumenta la incidencia de cáncer de endometrio y de accidentes cerebrovasculares, por esto se debe sopesar los beneficios y los riesgos. Para ello se aplica la escala Gail score, que predice el riesgo de desarrollar cáncer de mama según distintos factores como edad, biopsias previas e historia familiar, entre otros; si el score de Gail es de 1,76%, la mujer debería recibir tamoxifeno.

Pesquisa precoz del cáncer de mama: tamizaje (screening)

Los métodos disponibles para efectuar el screening de cáncer de mama son:

Autoexamen mamario

Mamografía

Ecografía

Resonancia nuclear magnética (RNM)

El autoexamen mamario es la medida básica de tamizaje (screening), pero cuando una mujer detecta un nódulo en la mama ya es demasiado tarde: por lo tanto, el gold standard es la mamografía. Ésta se puede hacer con distintas técnicas, desde la tradicional hasta la mamografía digital, que permite detectar un elevado porcentaje de casos de cáncer de mama, aunque no 100%; por ello, en mujeres jóvenes , con mamas más densas o en aquellas mujeres que son portadoras de una mutación y tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, se debe complementar el estudio con otros métodos, como la ecografía o la RNM, que es un excelente examen pero todavía no está estandarizado como método de screening por su elevado costo. 

El informe de una mamografía siempre contempla la clasificación BI-RAD (Breast Imaging Reporting and Database System) que va desde 0 a 6, en el cual 0 corresponde a una lesión sospechosa que necesita mayor evaluación y 6 es una lesión maligna comprobada por biopsia. Lo importante es que si el informe de la mamografía indica BI-RAD 4 ó 5, la paciente debe ir a biopsia.

La RNM se indica en los siguientes casos:

Tumores palpables y ocultos a la mamografía.

Metástasis axilares sin primario conocido (la mayoría son cánceres de mama).

Carcinomas lobulillares de la mama, que tienden a ser multifocales o bilaterales.

Mamas densas en pacientes jóvenes.

Pacientes de alto riesgo con mutación BRCA 1 y 2.

El cáncer de mama se encuentra en el plan AUGE, el cual contiene las normas para realizar RNM cuando corresponde.

Estadificación (staging)

Frente a un examen alterado y una biopsia se debe proceder a determinar el estadio de la lesión, tanto clínico, que se basa en la palpación de la mama y la axila, como patológico, que es el más importante. El estadio patológico depende de:

Tamaño tumoral

Grado histológico

Permeación linfovascular

Tipo histológico, que puede ser ductal o lobulillar

Factores pronósticos: número de ganglios; presencia de receptores hormonales, ya que 70% de los cánceres de mama son dependientes de hormonas y tienen estos receptores positivos, lo cual denota un pronóstico favorable; y proteína de membrana CERB 2.

Tratamiento de tumores sólidos de la mama

Los pilares del tratamiento de los tumores sólidos de la mama son:

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Hormonoterapia

Terapias moleculares.

La cirugía ha cambiado en gran medida desde la época de las grandes cirugías mutiladoras, en que se realizaban mastectomías radicales y resecciones axilares en los niveles I, II y III, no existían las reconstrucciones inmediatas y se producían muchos efectos adversos, como linfedema y dolor en los brazos. En un gran estudio realizado hace mucho tiempo se demostró que la mastectomía parcial más radioterapia tenía los mismos resultados que la mastectomía total. En la actualidad se cuenta con la técnica del ganglio centinela, que evita en muchos casos la disección axilar y cuando se realiza una mastectomía radical se ofrece a la mujer la reconstrucción inmediata, que se puede efectuar mediante implante autólogo o exógeno, de preferencia el primero, a partir del recto abdominal anterior que se traslada hacia la mama con celular subcutáneo y paquete vascular y se recubre con piel y grasa. También se puede utilizar un colgajo músculo-cutáneo de dorsal ancho, pero deja una cicatriz poco estética. Es preferible no utilizar prótesis, porque éstas no tienen buen resultado estético en una mama en que no existe glándula; además es complicado lograr la distensión de la piel y finalmente, la mama implantada no envejece al mismo ritmo que la otra. 

La técnica del ganglio centinela, previa a cualquier procedimiento quirúrgico, consiste en inyectar un colorante azul dentro de la masa tumoral y determinar cuál es el primer ganglio linfático que se tiñe, que sería el ganglio centinela.

Radioterapia y quimioterapia en el cáncer de mama

Las indicaciones generales de radioterapia son: posterior a mastectomías parciales, mastectomías totales con tumores mayores de 5 cm o axila positiva. Está demostrado que siempre se debe aplicar radioterapia, como se observa en los resultados de un metaanálisis

En un estudio en que la mitad de las pacientes recibió quimioterapia y la otra mitad radioterapia, se observó que no importa con cuál técnica se comienza; sin embargo, después de la radioterapia la zona de la mama se enrojece y se puede presentar neutropenia, de modo que es preferible comenzar con la quimioterapia. 

La quimioterapia para el cáncer de mama ha evolucionado mucho desde la década de los ochenta, en que el esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo) fue una novedad: en la década de los noventa se comenzó a utilizar antraciclinas; en el año 2000 se agregaron los taxanos; en 2005, las terapias moleculares y desde 2007 está disponible una nueva familia de drogas, las epotilonas. Existen múltiples esquemas de quimioterapia, con distintas combinaciones de fármacos; la elección dependerá de muchos factores, como número de ganglios linfáticos, edad de la paciente, presencia o ausencia de receptores. La quimioterapia mejora la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama, mejora el período libre de enfermedad y retrasa la aparición de metástasis, lo cual es muy positivo para las pacientes. 

El advenimiento de las terapias moleculares permitirá realizar tratamientos más prolongados, como por ejemplo, hormonoterapia con tamoxifeno o con inhibidores de la aromatasa de tercera generación, de los cuales existen en el mercado anastrazol, letrozol y exemestane. Se ha demostrado que el uso de tamoxifeno durante cinco años es beneficioso, pero están realizando estudios para probar el efecto de la administración secuencial de este fármaco e inhibidores de la aromatasa durante cinco años.

Terapias moleculares

En 2005 se produjo una revolución en la Oncología médica con la publicación de estudios sobre transtuzumab, una molécula que se une al receptor de transmembrana que se expresa en los cánceres de mama, el CERB-2. El análisis de los resultados demostró que la administración de transtuzumab aumenta en 52% la sobrevida libre de enfermedad y en 53% la sobrevida libre de metástasis; actualmente se están analizando los efectos sobre la sobrevida global. En los estudios B-31 y N983, la administración de transtuzumab mejoró significativamente la sobrevida. Estos estudios cambiaron la historia del manejo de los tumores sólidos, sobre todo del cáncer de mama.